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Disturbo dell'alimentazione
definizione:
I disturbi dell'alimentazione possono essere definiti come
persistenti disturbi del comportamento alimentare o di comportamenti
finalizzati al controllo del peso corporeo che danneggiano,
in modo significativo, la salute fisica o il funzionamento
psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione
medica o psichiatrica conosciuta.
(Adattata da Fairburn
C.G. e Harrison P.J.,(2003).Lancet.Eating Disorder.361,407-416.)
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Premessa
Le aree di interesse sono le seguenti:
- Anoressia nervosa
- Bulimia nervosa
- Disturbi dell'Alimentazione non altrimenti specificati
tra i quali il B.E.D (Binge Eating Disorder) ovvero Disturbo
da Alimentazione incontrollata
- Obesità
I disturbi del comportamento alimentare sono osservati da
un'ottica multidimensionale, caratterizzata
da fattori predisponenti (culturali, individuali, familiari,
psicologici e biologici), fattori precipitanti e fattori perpetuanti
che tendono a favorire il mantenimento e la cronicizzazione
del disturbo (i cosiddetti rinforzi positivi e negativi).
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BMI
Il Body Mass Index, o indice di massa
corporea, è il risultato del peso (in Kg.)
diviso per il quadrato dell'altezza (in m. quadrati). Se il
BMI è <18,5 un soggetto è sottopeso;
se è tra 18,5 e 24,9 è normopeso;
se è tra 25 e 29,9 è in sovrappeso;
se infine è >30 è obeso.
Oscillazioni di peso (fino a 3 Kg.) sono considerate fisiologiche.
Il range di peso accettabile non dovrebbe mai essere inferiore
ad un BMI di 18,5.
Al di sotto di questo valore compaiono i sintomi da digiuno.
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Sintomi da digiuno
Lo studio sugli effetti del digiuno di Keys (esperimento
del Minnesota) dimostra come l'essere umano si preoccupi
maggiormente del cibo in mancanza di esso e come le altre
funzioni importanti per la sopravvivenza della specie (ad
esempio il funzionamento sociale e sessuale) diventino subordinate
alla ricerca primaria del cibo.
Gli individui esposti ad una continua restrizione calorica
ed alla perdita di peso possono sperimentare sintomi quali
depressione, ansia, ossessività, irritabilità,
labilità dell'umore, sensazione di inadeguatezza,
affaticamento, preoccupazione per il cibo, scarsa concentrazione,
isolamento sociale e forte spinta ad abbuffarsi.
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Che cos'è: ANORESSIA
NERVOSA
E' una complessa patologia caratterizzata da:
Attualmente si riconoscono due sottotipi
di Anoressia Nervosa:
In questa malattia, oltre ai sintomi da digiuno, si evidenziano
gravi modificazioni fisiche, cognitive, emotive e sociali
accompagnate ad un patologico atteggiamento nei confronti
del cibo.
Nel 90-95% dei casi vengono colpite le donne (0.28% di
tutte le giovani donne), con esordio tra i 12 e i 25 anni.
Il quoziente di intelligenza è normale.
Il BMI è inferiore a 17,5. E' un
disturbo frequente nel mondo della moda e della danza.
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Che cos'è:
BULIMIA NERVOSA
Questa patologia è caratterizzata da:
- abbuffate ricorrenti
- comportamenti di compenso
- frequenza dei due punti precedenti: almeno due volte alla
settimana, per tre mesi
- preoccupazione estrema per il peso e le forme del corpo
Sono presenti due sottotipi, in base ai comportamenti di
compenso:
- con Condotte di Eliminazione (vomito provocato, purganti,
diuretici, ecc.)
- senza Condotte di Eliminazione (digiuno, iperattività)
Le persone che hanno questo disturbo vivono costantemente
emozioni negative, presentano perfezionismo e pensiero "tutto
o nulla" cioè o si pongono degli standard molto
elevati e sono profondamente insoddisfatte quando non riescono
a raggiungerli o non riescono a rispettare le proprie rigide
regole dietetiche e si lasciano andare al comportamento bulimico:
"ormai ho trasgredito la mia dieta, tanto vale che mi
abbuffi"; hanno un'alterazione della percezione della
fame e della sazietà.
Colpisce l'1% di tutte le giovani donne, con esordio tra
i 12 e i 25 anni. Gli uomini sono colpiti raramente.
Il BMI è normale, raramente in lieve sottopeso o lieve
sovrappeso. Rarissimamente chi soffre di Bulimia Nervosa ha
un grande sovrappeso.
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Che cos'è: DISTURBO DA
ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA ( B.E.D.)
E' caratterizzato da:
-
episodi ricorrenti di Alimentazione Incontrollata
(abbuffate), associati ad altri sintomi correlati
-
è presente un marcato disagio causato
dal mancato controllo sull'alimentazione
-
le crisi compaiono con una frequenza di
almeno due giorni alla settimana per sei mesi
-
non vi sono comportamenti compensatori
A differenza della Bulimia Nervosa, in cui le pazienti
sono generalmente normopeso, i soggetti B.E.D. si rivolgono
a centri specializzati per la cura dell'obesità e
non dei disturbi del comportamento alimentare.
Colpisce il 30% circa dei pazienti obesi che richiedono
un trattamento dimagrante. Sono colpite più le donne
degli uomini (rapporto 3:2). Vi è una elevata
familiarità per l'obesità e frequente
comorbilità psichiatrica
(soprattutto per la depressione maggiore).
I soggetti con questo disturbo, rispetto ai soggetti in
sovrappeso od obesi senza questo disturbo, mostrano un'alimentazione
caotica con un elevato introito di cibo sia ai pasti che
fuori pasto.
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Che
cos'è: OBESITÀ
Si parla di obesità tutte le volte che il BMI
(Indice di Massa Corporea, cioè il
rapporto tra peso in Kg. e il quadrato dell'altezza in metri)
è >30. Un indice >30 o >35 o >40 definisce
il livello di gravità dell'obesità. Il peso
corporeo è un'entità che non si può modificare
a piacere ma, come la statura, il colore dei capelli e degli
occhi, è fortemente influenzato da fattori genetici
oltre che ambientali e psicologici.
E' variabile da individuo ad individuo ed è per questo
che definiamo "peso ragionevole"
quel peso al di sotto del quale la perdita avviene con grande
difficoltà. Il "peso ragionevole" è
quel peso che può essere ragionevolmente raggiunto
e mantenuto e che permette buone condizioni di salute fisiche,
psicologiche e sociali.
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Come si cura: ANORESSIA
NERVOSA
Le cure sono complesse. Una terapia ambulatoriale
è possibile solo per le persone che rispondono ai seguenti
requisiti:
- perdita di peso corporeo non estrema
- breve durata della malattia
- assenza di serie complicazioni mediche
- motivazione al cambiamento
- inserimento in un ambiente familiare funzionante
Si può tentare un breve trattamento ambulatoriale
anche se i requisiti su esposti non sussistono. Se entro qualche
mese non ci sono miglioramenti, è meglio ricorrere
ad un ricovero per evitare la cronicizzazione della malattia.
Le indicazioni per il ricovero in un centro specializzato
sono:
- grave ed inarrestabile perdita di peso (per es. un BMI
inferiore a 15 o una perdita di 1,5-2,5 Kg. alla settimana
per circa un mese)
- ipopotassiemia
- problemi psicologici e comportamentali non trattabili
a domicilio
- scarsa risposta al trattamento ambulatoriale
- necessità di separare la persona affetta da Anoressia
Nervosa (o anche da Bulimia Nervosa) dalla famiglia. Spesso
le famiglie hanno esaurito ogni risorsa, da un punto di
vista psicologico, ed esprimono rabbia ed ostilità
verso la figlia ammalata. Altre volte esistono conflitti
tra i membri del gruppo familiare sul comportamento da tenere
nei confronti del disturbo. L'allontanamento della ragazza
dalla famiglia consente di affrontare i problemi in un ambiente
più sereno
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Come
si cura: BULIMIA NERVOSA
Un trattamento ambulatoriale è più
facilmente praticabile nella Bulimia Nervosa rispetto all'Anoressia
Nervosa.
Si rende tuttavia necessario un ricovero
quando è evidente:
- una grave depressione non gestibile ambulatorialmente
- presenza di pensieri suicidari
- complicanze mediche
- fallimento di più di un valido trattamento ambulatoriale
- ambiente familiare disturbato
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Il programma terapeutico
L'équipe multidisciplinare,
con più figure professionali che collaborano tra loro,
è composta da:
- una segretaria
- vari medici (internista, psichiatra, nutrizionista); se
necessario, vengono consultati medici specialisti di tutte
le branche della medicina
- una psicologa, psicoterapeuta
- psicoterapeuti di gruppo e della famiglia
- infermieri professionali
- fisioterapisti
- un musicoterapeuta
- terapisti occupazionali
Il programma di riabilitazione intensiva
per i Disturbi del Comportamento Alimentare avviene attraverso
il ricovero, con il fine di interrompere i fattori di sviluppo
e di mantenimento del disturbo. Il trattamento affronta sia
gli aspetti fisici che psico-sociali del disturbo.
Il programma terapeutico segue due vie:
la prima affronta i problemi riguardanti l'alimentazione,
le abbuffate, i mezzi di compenso ed il peso corporeo; la
seconda affronta i temi psicologici come il concetto di sé,
l'autocontrollo, il perfezionismo, le relazioni interpersonali
e familiari problematiche.
Quasi tutte le pazienti preferiscono iniziare dalla seconda
via, ma, poiché la denutrizione rende impossibile un
normale funzionamento psicologico, è indispensabile
fare progressi anche sull'alimentazione e sul peso.
Per iniziare il programma è necessario essere motivati
a cambiare. Questa motivazione può arrivare per gradi
attraverso fasi successive. Persone affette da Anoressia Nervosa
e Bulimia Nervosa possono trovarsi in fasi diverse quando
la motivazione è ancora insufficiente. In questo caso,
prima di procedere al ricovero, è bene proseguire un
lavoro sulla motivazione in ambito ambulatoriale.
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La fase ospedaliera
La fase ospedaliera ha l'obiettivo di attaccare
i principali fattori psicologici e comportamentali di sviluppo
e mantenimento dei disturbi del comportamento alimentare:
scarso concetto di sé, relazioni interpersonali deficitarie,
preoccupazione eccessiva per il peso e l'aspetto fisico, dieta
ferrea e comportamenti di compenso.
Il programma prevede:
- accoglimento
- inquadramento diagnostico (medico-internistico; psicologico-psichiatrico)
- riabilitazione nutrizionale
- incontri individuali con lo psichiatra
- psicoterapia individuale con la psicoterapeuta
- psicoterapia di gruppo
- psicoterapia della famiglia
- gruppi psicoeducazionali, di educazione sessuale, di immagine
corporea
- fisioterapia
- musicoterapia
L'accoglimento viene fatto dallo psichiatra che illustra
l'organizzazione del programma con le relative regole. Organizza
gli accertamenti diagnostici più immediati:
- esami ematochimici
- RX torace, T.A.C. encefalo o R.M.N.
- EEG, EMG, PEV, PEA, PSS
- ecografia dell'addome e della pelvi
- mineralometria ossea computerizzata
- visita internistica + ECG (eventualmente Eco-Cardio e
Doppler), E.G.D.S.
Eventuali ulteriori accertamenti diagnostici più approfonditi
verranno fatti su richiesta dei vari specialisti consultati.
L'incontro individuale con lo psichiatra e la somministrazione
di test consentirà un accurato inquadramento diagnostico
dal punto di vista psichiatrico. La riabilitazione nutrizionale
è di importanza fondamentale. Chi soffre di problemi
alimentari incontra due difficoltà quando cerca di
regolarizzare la sua alimentazione:
- non riesce a distinguere la fame dalla sazietà
- ha dei pensieri problematici nei confronti del cibo, del
peso, dell'aspetto fisico, che lo inducono a mantenere una
dieta ferrea
Questi due problemi non possono essere superati finché
si è sottopeso. Per fare ciò è necessario
"mangiare meccanicamente".
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 Che
cos'è l'alimentazione meccanica?
Mangiare in modo meccanico significa considerare
l'alimentazione come una "medicina", che va assunta
indipendentemente dai propri pensieri e dalle proprie sensazioni
corporee. Questo nuovo modo di mangiare "non
anoressico e non bulimico" va seguito sino a
che l'alimentazione potrà essere nuovamente regolata
dai segnali interni di fame e sazietà.
L'alimentazione meccanica presenta i seguenti vantaggi:
- riduce i pensieri problematici nei confronti del cibo
- evita di perdere il controllo sul peso e di diventare
grasse
- riduce il rischio di abbuffarsi
- aiuta a recuperare i segnali biologici di fame e sazietà
- minimizza il senso di virtù associato al non mangiare
- riduce l'ansia nei confronti del cibo
- riduce i sensi di colpa per aver mangiato
Per i primi mesi, sino a che non è stato raggiunto
un BMI superiore a 18.5, l'alimentazione meccanica è
assistita; successivamente è semi-assistita ed infine
è responsabile. L'obiettivo è il "peso
naturale", cioè il livello ponderale
che può essere mantenuto senza restringere l'alimentazione;
tale peso consente la ripresa del normale funzionamento ormonale
e delle mestruazioni.
Per curare l'Anoressia Nervosa e la Bulimia Nervosa e risolvere
i problemi psicologici che mantengono questi disturbi, il
raggiungimento del "peso naturale" è indispensabile.
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 La
fase del Day-Hospital
La fase ospedaliera ha durata variabile (da 1 a 3 mesi). A
questa fa seguito una fase di Day-Hospital, che ha lo scopo
di consentire un passaggio graduale alla terapia ambulatoriale
ed è quindi strutturata come momento di transizione
tra la situazione protetta della casa di cura e l'inserimento
nell'ambiente esterno.
La durata di questa fase è molto variabile, dipende
anche dalla durata della fase precedente e non è mai
inferiore ai due mesi. Nella terza fase, per ogni paziente,
viene stabilito un progetto terapeutico ambulatoriale personalizzato.
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La fase ambulatoriale
E' la fase più lunga ed importante. Ha una
durata di anni. La terapia è focalizzata sulle problematiche
psicologiche della malattia, essendosi risolte le complicanze
legate alla denutrizione (in primo luogo la "sindrome
da digiuno").
Il programma prevede la psicoterapia individuale e di gruppo
e controlli medici periodici (anche per una eventuale psicofarmacoterapia).
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Come si cura: OBESITÀ
E DISTURBO DA ALIMENTAZIONE INCONTROLLATA ( B.E.D.)
La maggior parte delle persone che hanno cercato
di perdere peso, dopo una iniziale diminuzione, sono andate
incontro ad un arresto della stessa ed al successivo recupero
totale del peso perduto.
Tale recupero non è dovuto alla "scarsa forza
di volontà" o "golosità" dell'individuo
ma a complicati meccanismi biologici e psicologici.
Il "peso ragionevole" di un soggetto è il
peso al di sotto del quale ogni ulteriore decremento avviene
con difficoltà.
Il programma di cura si divide in due fasi: ospedaliera
ed ambulatoriale e ha l'obiettivo di aiutare
tutte le persone a raggiungere e mantenere il loro "peso
ragionevole".
Il trattamento è multidisciplinare ed è condotto
da un'équipe composta da varie figure professionali
(come avviene nel trattamento della Anoressia Nervosa e della
Bulimia Nervosa - vedi Il programma terapeutico).
Viene lasciato ampio spazio agli aspetti educativi ed informativi
riguardanti l'obesità ed il controllo alimentare. |
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La fase ospedaliera
Nella fase ospedaliera, della durata di tre settimane, viene
fatto un inquadramento diagnostico con valutazione medica,
psicosociale, comportamentale.
Il trattamento riabilitativo ha l'obiettivo di raggiungere
e mantenere nel tempo una perdita di peso del 10% (concetto
di "peso ragionevole") e ridurre l'importanza attribuita
al peso ed alle forme corporee per giudicare se stessi.
Vari studi hanno infatti dimostrato che non è possibile
mantenere nel tempo una perdita di peso superiore al 10%,
mentre tale perdita è sufficiente a ridurre significativamente
il rischio di complicanze mediche legate all'eccesso ponderale.
Durante il ricovero è da aspettarsi un decremento ponderale
del 5%, mentre l'obiettivo della perdita del 10% può
essere raggiunto dopo il ricovero in un periodo variabile
da 3 a 6 mesi.
Il programma ha 3 aree di intervento:
- terapia dietetica
- attività fisica
- terapia cognitivo-comportamentale dell'obesità
Si utilizzano le seguenti attività terapeutiche:
- terapia dietetica
- attività fisica programmata
- incontri psicoeducazionali di gruppo
- gruppi con i familiari
- psicoterapia di gruppo
- psicoterapia individuale
- fisioterapia
- musicoterapia
- cure mediche
- assistenza infermieristica
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 La
fase ambulatoriale
Dopo la dimissione il trattamento continua ambulatorialmente.
L'obesità è una condizione cronica che può
essere curata ma non guarita. I risultati si mantengono buoni
solo se si prosegue il contatto con il terapeuta nel lungo termine.
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Le informazioni sui Disturbi
dell'Alimentazione nonché le procedure descritte
sono state apprese grazie alla formazione diretta del
Dott. Dalle Grave ed alle sue pubblicazioni:
- Terapia Cognitivo-Comportamentale
dei Disturbi dell'Alimentazione. (R.Dalle Grave -
Ed. Positive Press, 1999)
- Alle mie pazienti dico... (R.Dalle
Grave - Ed. Positive Press, 1998)
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Fax: 031 931456
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